Biden-administrationens första stora steg mot att införa gränser för de apoteksförmåner som agerar som läkemedelsindustrins prisförhandlare är bakslag, säger farmaceuter. Istället bidrar det till de oberoende apotekens elände som det delvis utformades för att hjälpa.
De så kallade PBM:erna har länge krävt tillbaka en avgift från apoteken veckor eller månader efter att de lämnat ut ett läkemedel. En ny regel, som styr Medicares läkemedelsprogram, kommer att träda i kraft den 1 januari och kräver att PBM:er tar de flesta av sina “prestationsavgifter” när recepten fylls i.
Återbetalningarna har ökat från cirka 9 miljoner dollar 2010 till 12,6 miljarder dollar 2021, enligt Medicare Payment Advisory Commission, en byrå skapad för att ge kongressen råd om programmet för personer som är 65 år och äldre eller har funktionshinder.
Prestationsavgifter har också ökat Medicare-patienters receptkostnader vid apoteksdisken med hundratals miljoner dollar, även om försäkringsbolagen hävdar att avgifterna gör det möjligt för dem att ta ut lägre premier.
Apotekargrupper stödde Medicare-regeländringen, men de förutsåg inte PBMs svar, som har varit att kräva att de accepterar nya kontrakt med drakoniska nedskärningar i sina betalningar för att dispensera läkemedel, säger Ronna Hauser, vice ordförande för National Community Pharmacists Association , som representerar oberoende apotek. Om apoteken vägrar kontrakten riskerar de att förlora Medicare-kunder – troligen till samma gigantiska PBM-konglomerat, som har absorberat en växande andel av apoteksverksamheten de senaste åren.
PBMs sitter i centrum av den amerikanska leveranskedjan för läkemedel, där de säger att de förhandlar fram lägre priser för försäkringsbolag – inklusive Medicare – och för arbetsgivare och deras anställda. Men organisationerna avskys av oberoende apotekare, läkemedelstillverkare och patienter, som anklagar dem för att ha hämtat pengar från det som redan är världens dyraste sjukvårdssystem utan att ge mervärde.
PBM-praxis sätter till och med press på nationella kedjor som Rite Aid, Kroger och Walgreens, som inte är en del av konglomeraten. Till och med CVS Health, som äger en av de tre ledande PBM:erna, har stängt butiker eller trimmat personal eftersom det pressar konsumenter till postorderapotekstjänster.
Trycket på apotekare och tekniker i butik har lett till en rad strejkningar i höst av CVS- och Walgreens-anställda som säger att tät personal har orsakat utbrändhet och hotat patienters säkerhet.
Misär för små apotek
Enligt det nuvarande systemet, när ett apotek fyller ut ett recept, berättar PBM vad patienten är skyldig och vad PBM kommer att betala apoteket. PBM aggregerar dessa betalningar och skickar en check senare. Ofta kommer dock PBM att dra av en prestationsavgift från apoteket, säger Doug Hoey, VD för National Community Pharmacists Association.
“När du fyller på receptet, säger PBM till dig att patienten betalar $20 för detta läkemedel, vi betalar dig $100,” sa Hoey. “Som apotekare säger jag, OK, jag får totalt 120 $ för ett läkemedel som kostade mig 110 $ från grossisten. Sedan tre månader senare säger PBM: “Faktiskt, jag kommer bara att betala dig 83 $.” Så jag förlorade $17 på försäljningen och jag har ingen möjlighet att invända.”
Ett resultatmått är patientföljsamhet. Om patienter inte tar alla sina droger kan farmaceuter få en avgift för dålig prestation, även om de inte har någon kontroll över patientens handlingar. Ibland är farmaceuter irriterade för den förskrivande läkarens misstag, sa Hoey.
I början av hösten skickade PBM-jätten Express Scripts ut konfidentiella kontrakt som tillkännagav att den 2024 kommer att betala apoteken ungefär 10 % under vad de vanligtvis betalar för att köpa varumärkesläkemedel i grossistledet – vilket innebär att de kan förlora pengar på varje recept de fyller på, enligt två oberoende farmaceuter som tagit emot handlingarna. De avböjde att dela kontrakten eftersom de är föremål för sekretessavtal med Express Scripts.
I ett uttalande sa Express Scripts att “våra ersättningssatser till apotek för märkesläkemedel varierar baserat på ett antal faktorer.” Företaget sa att nästan 90 % av landets cirka 20 000 oberoende apotek hade accepterat dess villkor.
Kare Drugs, som driver två apotek i New Mexico, var bland dem som tackade nej till Express Scripts-kontraktet. Som ett resultat förbereder sig apoteket för den svåraste delen, som potentiellt kommer att föra bort patienter, säger ägaren Ashley Seyfarth.
Seniorer som för närvarande registrerar sig för Medicare-planer för nästa år kan bli förvirrade när de upptäcker att deras försäkring inte längre tillåter dem att hämta mediciner på deras vanliga apotek, säger Ben Jolley, en Salt Lake City-apotekare och konsult till andra oberoende farmaceuter. Jolley sa att hans apotek förväntar sig att förlora minst 100 kunder efter att ha vägrat ett kontrakt med en stor PBM.
Ett dubbelt slag
Under de första månaderna av 2024 kommer apoteken att möta ett dubbelt slag. PBM kommer att betala dem mindre för de läkemedel de dispenserar, medan apoteken också står inför återbetalningar av läkemedel som distribueras under det sista kvartalet 2023.
Regeländringen den 1 januari var delvis utformad för att lindra Medicare-patienter, som ofta betalar en fast procentandel av ett läkemedels pris som en kopia. Den kopian baseras på det pris som läkemedelsplanen eller PBM lovar apoteket vid försäljningstillfället. Men återbetalningarna har resulterat i att patienter betalar för mycket med hundratals miljoner dollar, sa Hoey. Det beror på att deras kopior vid disken slutade vara en högre andel av läkemedlets slutliga apotekspris, när prestationsavgifterna dragits av.
Seyfarth, som sa att hon betalade mer än en halv miljon dollar i PBM-avgifter förra året, sa att för att ta itu med den väntande klämman kom hennes apotek på nya sätt att tjäna pengar, inklusive att debitera patienterna för leveranstjänster och starta ett helt kontant conciergeklinik.
Vissa apotek avsätter sparande eller tar kortfristiga lån för att täcka förluster under de första månaderna nästa år. “Jag hoppas att vi har gjort rätt beräkningar och kommer att klara det här”, säger Marc Ost, delägare av Eric’s Rx Shoppe i Horsham, Pennsylvania.
De oavsiktliga konsekvenserna av regeln kommer sannolikt att förvärra problemen för lokala farmaceuter, som har allt svårare att bära de mest populära, dyra nya läkemedlen, sa Hauser.
Integrerade PBM-försäkringsbolag – särskilt UnitedHealth Group, CVS Health och Cigna, som var och en består av en stor försäkringsgivare, PBM och andra företag – har fått en ökande andel av sina intäkter från specialläkemedel för apotek, som står för mer än hälften av USA:s narkotikautgifter.
Dessa gigantiska företag har förhandlingskraft med läkemedelstillverkare som gör det möjligt för dem att sälja ett diabetesläkemedel som Ozempic (säljs under namnet Wegovy för viktminskning), till exempel för cirka 900 dollar i månaden. “Ett oberoende apotek kan inte ens köpa det till det priset,” sa Hauser. “Om de ger Ozempic förlorar de pengar.”
Express Scripts har sagt att de vill hjälpa oberoende apotek att överleva, sa Hoey, men har inte svarat på ett brev i juni där han bad företaget att ge andrum genom att införa 2023-clawbacks gradvis under 12 månader.
I sitt uttalande sa Express Scripts att det är “åtagit sig att ersätta apoteken rättvist, säkerställa att Medicare-mottagare har säkra, kvalitetsapotek i sitt nätverk och att ge förmånstagarna alla tillgängliga rabatter vid apoteksdisken.”
Efter en parad av utfrågningar – och en annonskampanj från läkemedelstillverkare – attackerade PBM:erna, har senatens och huskommittéerna lagt fram tvåpartilag för att skärpa kontrollen av företagen. Senatens finanskommittés lagförslag skulle kräva att Department of Health and Human Services utfärdar regler som säkerställer att PBM-betalningar till apotek och andra avtalsvillkor är rimliga, och att PBM inte längre ställer orättvisa krav på apoteksprestanda, säger Julie Allen, en lobbyist från advokatbyrån som representerar National Association of Specialty Pharmacy.
“Dessa lagstadgade förändringar är viktiga för att lösa problem med Medicare Part D-programmet och för att rädda specialapotek och andra apotek”, sa hon i ett mejl.
KFF Hälsonytttidigare känt som Kaiser Health News (KHN), är ett nationellt nyhetsrum som producerar djupgående journalistik om hälsofrågor och är ett av de centrala operativa programmen på KFF — Den oberoende källan för hälsopolitisk forskning, opinionsundersökningar och journalistik.
