Pengar pratar.
Förenta staterna står inför en allvarlig brist på primärvårdsläkare av många skäl, men i synnerhet en är ofrånkomlig: kompensation.
Betydande skillnader mellan vad primärvårdsläkare tjänar i förhållande till specialister som ortopeder och kardiologer kan väga in läkarstudenters beslut om vilket område de ska välja. Plus, systemet som Medicare och andra hälsoplaner använder för att betala läkare lägger i allmänhet mer värde på att utföra procedurer som att byta ut ett knä eller sätta in en stent än på att leverera den långsiktiga hälsovårdshantering som primärvårdsläkare tillhandahåller.
Som ett resultat av dessa löneskillnader och den straffande arbetsbördan som primärvårdsläkare vanligtvis möter, blir fler nya läkare specialister, vilket ofta ger patienterna färre valmöjligheter för primärvården.
“Det finns en allmänhet där ute som är missnöjd med bristen på tillgång till en rutinmässig vårdkälla”, säger Christopher Koller, ordförande för Milbank Memorial Fund, en stiftelse som fokuserar på att förbättra befolkningens hälsa och jämlikhet i hälsa. “Det kommer inte att åtgärdas förrän vi har betalat för det.”
Primärvården är grunden för vårt hälso- och sjukvårdssystem, det enda område där tillhandahållandet av fler tjänster – såsom barnvacciner och regelbundna blodtrycksundersökningar – är kopplat till bättre befolkningshälsa och mer rättvisa resultat, enligt National Academies of Sciences, Engineering , och Medicin, i en nyligen publicerad rapport om hur man återuppbygger primärvården. Utan det, skrev de nationella akademierna, “kan mindre hälsoproblem utvecklas till kronisk sjukdom”, med dålig sjukdomshantering, överanvändning av akutmottagningen och ohållbara kostnader. Ändå har USA under decennier underinvesterat i primärvården. Det stod för mindre än 5% av hälsovårdsutgifterna 2020 – betydligt mindre än de genomsnittliga utgifterna för länder som är medlemmar i Organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling, enligt rapporten.
En tvåpartilagstiftning på 26 miljarder dollar som föreslogs förra månaden av senator Bernie Sanders (I-Vt.), ordförande för senatens hälso-, utbildnings-, arbets- och pensionskommitté, och senator Roger Marshall (R-Kan.) skulle stärka primärvalet vård genom att öka utbildningsmöjligheterna för läkare och sjuksköterskor och utöka tillgången till närvårdscentraler. Politiska experter säger att lagförslaget skulle ge viktigt stöd, men det räcker inte. Det rör inte kompensation.
“Vi behöver primärvården för att få olika betalt och att få mer betalt, och det börjar med Medicare,” sa Koller.
Hur Medicare driver betalning
Medicare, som täcker 65 miljoner människor som är 65 år och äldre eller som har vissa långvariga funktionshinder, finansierar mer än en femtedel av alla sjukvårdsutgifter – vilket ger det betydande muskler på hälsovårdsmarknaden. Privata hälsoplaner baserar vanligtvis sina betalningsbelopp på Medicare-systemet, så vad Medicare betalar är avgörande.
Enligt Medicare-betalningssystemet bestäms det belopp som programmet betalar för en medicinsk tjänst av tre geografiskt viktade komponenter: en läkares arbete, inklusive tid och intensitet; praktikens utgifter, såsom overhead och utrustning; och yrkesförsäkring. Det tenderar att belöna specialiteter som betonar procedurer, som att reparera ett bråck eller ta bort en tumör, mer än primärvården, där fokus ligger på att prata med patienter, svara på frågor och utbilda dem om att hantera sina kroniska tillstånd.
Läkarstudenter kanske inte är bekanta med detaljerna om hur betalningssystemet fungerar, men deras kliniska utbildning utsätter dem för en straffande arbetsbelastning och utbrändhet som bidrar till bristen på primärvårdsläkare, som beräknas nå upp till 48 000 år 2034, enligt uppskattningar från Association of American Medical Colleges.
Inkomstskillnaden mellan primärvården och andra specialister går inte heller förlorad på dem. Genomsnittlig årlig ersättning för läkare som fokuserar på primärvården – familjemedicin, internister och barnläkare – varierar från ett genomsnitt på cirka 250 000 USD till 275 000 USD, enligt Medscapes årliga läkarkompensationsrapport. Många specialister tjänar mer än dubbelt så mycket: Plastikkirurger toppar ersättningslistan med 619 000 USD årligen, följt av ortopeder (573 000 USD) och kardiologer (507 000 USD).
“Jag tror att de stora frågorna när det gäller primärvårdens läkares pipeline är ersättningen och primärvårdens arbete”, säger Russ Phillips, internist och chef för Harvard Medical School Center for Primary Care. “Du måste verkligen vilja bli en primärvårdsläkare när den studenten kommer att göra en tredjedel av vad studenter som går i dermatologi kommer att göra,” sa han.
Enligt statistik från National Resident Matching Program, som spårar antalet residensplatser som är tillgängliga för utexaminerade läkarstudenter och antalet fyllda platser, fylldes 89 % av 5 088 hemvistplatser för familjemedicin 2023, jämfört med en 93 % residensfyllnadsgrad. övergripande. Internister hade en högre fyllnadsgrad, 96 %, men en betydande andel av internmedicinare praktiserar så småningom inom ett specialområde snarare än i primärvården.
Ingen skulle påstå att läkare är dåligt betalda, men med den genomsnittliga läkarstudenten som tar examen med drygt 200 000 dollar i läkarskola, vilket gör en bra lön viktig.
Inte i det för pengarna
Ändå är det en missuppfattning att studieskulder alltid styr beslutet om man ska gå in i primärvården, säger Len Marquez, chef för regeringsrelationer och lagstiftande opinionsbildning vid Association of American Medical Colleges.
För Anitza Quintero, 24, läkarstudent på andra året vid Geisinger Commonwealth School of Medicine på landsbygden i Pennsylvania, är primärvården en logisk förlängning av hennes intresse för att hjälpa barn och invandrare. Quinteros familj kom till USA på en flotte från Kuba innan hon föddes. Hon planerar att fokusera på internmedicin och pediatrik.
“Jag vill fortsätta för att hjälpa min familj och andra familjer”, sa hon. “Det är uppenbarligen något attraktivt med att ha en specialitet och en hög lönegrad,” sa Quintero. Ändå vill hon arbeta “där hela kroppen är inblandad”, sa hon och tillade att långsiktiga relationer mellan läkare och patient är “också attraktiva”.
Quintero är en del av Abigail Geisinger Scholars Program, som syftar till att rekrytera primärvårdsläkare och psykiatriker till hälsosystemet på landsbygden, delvis med ett löfte om förlåtelse av lån från medicinsk skola. Bristen på sjukvård tenderar att bli mer akut på landsbygden.
Dessa studenters utbildningskostnader täcks och de får ett månatligt stipendium på $2 000. De kan göra sin uppehållstillstånd någon annanstans, men när de är klara återvänder de till Geisinger för ett primärvårdsjobb inom hälso- och sjukvården. Varje år av arbete där raderar ett år av den skuld som täcks av deras tilldelning. Om de inte tar ett jobb hos sjukvården måste de betala tillbaka det belopp de fått.
Betalning obalanser en källa till spänning
Under de senaste åren har Centers for Medicare & Medicaid Services, som administrerar Medicare-programmet, gjort ändringar för att ta itu med en del av betalningsobalanserna mellan primärvård och specialisttjänster. Byrån har utökat kontorsbesökstjänsterna för vilka leverantörer kan fakturera för att hantera sina patienter, inklusive att lägga till icke-procedurmässiga faktureringskoder för att tillhandahålla övergångsvård, hantering av kronisk vård och förhandsplanering av vård.
I nästa års sista schema för läkaravgifter planerar myndigheten att tillåta en annan ny kod att träda i kraft, G2211. Det skulle låta läkare ta betalt för komplexa patientutvärderingar och förvaltningstjänster. Vilken läkare som helst skulle kunna använda koden, men det förväntas att primärvårdsläkare skulle använda den oftare än specialister. Kongressen har försenat implementeringen av koden sedan 2021.
Den nya koden är en liten del av den övergripande betalningsreformen, “men den är mycket viktig, och den är vår högsta prioritet på kullen just nu”, säger Shari Erickson, chief advocacy officer för American College of Physicians.
Det utlöste också en strid som belyser pågående spänning i Medicare-läkarens betalningsregler.
American College of Surgeons och 18 andra specialgrupper publicerade ett uttalande som beskrev den nya koden som “onödig”. De motsätter sig genomförandet eftersom det i första hand skulle gynna primärvårdsgivare som, de säger, redan har flexibiliteten att fakturera mer för mer komplexa besök.
Men den verkliga frågan är att enligt federal lag måste ändringar i Medicare-läkarbetalningar bevara budgetneutralitet, ett nollsummearrangemang där betalningsökningar för primärvårdsleverantörer innebär att betalningen minskar någon annanstans.
“Om de vill behålla det måste de betala för det”, säger Christian Shalgian, chef för avdelningen för opinionsbildning och hälsopolitik för American College of Surgeons, och noterar att hans organisation kommer att fortsätta att motsätta sig implementering annars.
Ändå råder allmän enighet om att förstärkning av primärvårdssystemet genom betalningsreform inte kommer att åstadkommas genom att mixtra med faktureringskoder.
Det nuvarande systemet med avgifter för service tillgodoser inte till fullo den tid och ansträngning som primärvårdsläkare lägger ner på “småbiljett”-aktiviteter som e-post och telefonsamtal, granskningar av labbresultat och konsultationsrapporter. Ett bättre arrangemang, säger de, skulle vara att betala primärvårdsläkare ett fast månadsbelopp per patient för att ge all sin vård, ett system som kallas capitation.
“Vi är mycket bättre av att betala per capita, få den månatliga betalningen betald i förskott plus något extra belopp för andra saker”, säger Paul Ginsburg, senior fellow vid University of Southern California Schaeffer Center for Health Policy and Economics och tidigare kommissionär för Medicare Payment Advisory Commission.
Men om det har visat sig vara svårt att lägga till en enda kod på fem tecken till Medicares betalningsregler, föreställ dig det tunga lyftet som är involverat i att se över hela programmets betalningssystem för läkare. MedPAC och de nationella akademierna, som båda ger råd till kongressen, har vägt in de stora konturerna av hur en sådan omvandling kan se ut. Och det finns riktade ansträngningar i kongressen: till exempel ett lagförslag som skulle lägga till en årlig inflationsuppdatering till Medicare-läkarbetalningar och ett förslag för att ta itu med budgetneutralitet. Men det är oklart om lagstiftare har ett starkt intresse av att vidta åtgärder.
“Det faktum att Medicare har pressat läkares betalningsnivåer i två decennier gör att reformera deras struktur svårare”, säger Ginsburg. “Förlorarna är mer känsliga för sänkningar av priserna för de procedurer de gör.”
KFF Hälsonytttidigare känt som Kaiser Health News (KHN), är ett nationellt nyhetsrum som producerar djupgående journalistik om hälsofrågor och är ett av de centrala operativa programmen på KFF — Den oberoende källan för hälsopolitisk forskning, opinionsundersökningar och journalistik.
