St Louis största hälsosystem, BJC HealthCare, planerar att gå samman med Kansas Citys näst största, Saint Luke’s Health System, och förena mer än 28 sjukhus på båda sidor om Missouri i slutet av detta år.
Sammanslagningen, som skulle sträcka sig över marknader med 250 mils mellanrum och inkludera anläggningar i angränsande Kansas och Illinois, är bara en av de senaste i en snabbt konsoliderande sjukhusindustri. Marköverskridande affärer stod för mer än hälften av alla sjukhusfusioner och förvärv under det senaste decenniet, enligt ett dokument från experter på antitrustlagstiftning. Idag driver nästan 60 % av hälsosystemen flera sjukhus på olika geografiska marknader.
Sådana affärer är inte bara vanligare, de kan öka kostnaderna för patienterna. Sammanslagna sjukhus i samma delstat men på olika marknader höjde priserna så mycket som 10 % jämfört med andra sjukhus, fann forskare efter att ha analyserat tidigare affärer. En separat studie fann att fristående sjukhus höjde priserna med 17 % efter att de köpts upp av ett sjukhusföretag på en annan marknad.
Men i cirka 50 år har federala tillsynsmyndigheter inte gripit in för att förhindra sjukhus från att slås samman med system på andra marknader, enligt experter på antitrustlagstiftningen. Utan federalt ingripande lämnas stater som har sett sådana megafusioner, som Michigan och Kalifornien, ofta att brottas med den komplexa frågan om hur de ska svara, med tanke på sannolikheten för högre priser för deras invånare.
Inte riktigt monopol
Federal Trade Commission och justitiedepartementet granskar offentliga kommentarer om utkast till fusionsriktlinjer utformade för att slå ner på fusioner inom flera sektorer, inklusive hälso- och sjukvård. Det är ännu inte klart om eller hur tvärmarknadssammanslagningar av sjukhus inom en stat kan påverkas. Ändå säger utkastet att konsolidering inte bör “förankra eller utöka en dominerande ställning” genom att sträcka sig till “nya marknader”.
Men sådana fusioner mellan olika marknader är inte riktigt ett läroboksfall av ett monopol. När sjukhus har köpt upp lokala rivaler och slagit ut deras konkurrens, har federala tillsynsmyndigheter ingripit för att blockera dessa traditionella sammanslagningar för att skydda patienter från den resulterande förlusten av konkurrens. De senaste åren har de hjälpt till att stoppa föreslagna sammanslagningar i New Jersey, Utah och Rhode Island. Tanken är att utan lokal konkurrens ökar priserna och kvaliteten på vården sjunker.
Det är svårare att bevisa hur korsmarknadsfusioner, som den som planeras i Missouri, minskar konkurrensen om sjukhusen inte verkar inom en inre marknad, säger Chris Garmon, biträdande professor vid University of Missouri-Kansas City, som forskar om sjukhussammanslagningar. . Tillsynsmyndigheter skulle behöva bevisa att sammanslagningarna inte bara höjer priserna utan också bryter mot lagen genom att undertrycka konkurrensen.
“Det är därför vi inte har sett en utmaning för fusioner mellan olika marknader än. Det beror på att det är svårt att berätta historien om varför detta skulle vara ett problem”, sa han.
Federal Trade Commission svarade inte på frågor från KFF Health News om dess bredare strategi kring sådana affärer eller BJC-Saint Lukes sammanslagning. Huruvida en utredning pågår är inte offentlig information, säger Mitchell Katz, en byråtalesman.
Efter att FTC inte stoppade sammanslagningar av sjukhus på flera marknader i Kalifornien och Michigan, landade dessa stater ifrån varandra när de hanterade affärerna. Kalifornien vann eftergifter efter att ha utmanat en affär, medan Michigan inte ingrep.
Michigan: Spectrum Health – Beaumont Health
FTC undersökte noggrant 2020-avtalet i Michigan mellan Spectrum Health, baserat i Grand Rapids, och Beaumont Health i Detroit-området. Ändå motsatte den sig i slutändan inte äktenskapet som skapade statens största sjukhuskedja, Corewell Health, med 22 sjukhus i regioner mer än 150 miles från varandra.
Bristen på ingripande frustrerade vissa, inklusive Bret Jackson, VD för Economic Alliance for Michigan, en ideell organisation som hjälper arbetsgivare att bråka om hälsokostnader. Spectrum var redan den dyrare operatören, sa Jackson. Han oroar sig för att Beaumont-priserna kommer att stiga för att matcha Spectrums när försäkringsavtalen med de enskilda sjukhussystemen löper ut. “De kommer inte att vilja ta en lönesänkning”, sa Jackson om Spectrum. “Vi är verkligen oroade över det.”
Jackson sa att han redan var trött på stigande sjukhuspriser och att det också är de bilföretag och arbetare han representerar. Hälsokostnader förbrukar cirka 10 % av en typisk amerikansk familjs inkomst. Ellen Bristol, en talesperson för Corewell Health, tog inte upp KFF Health News frågor om patientkostnader men sa att samarbetet förbättrar kvaliteten i hela landet och skapar effektivitet som hjälper företaget att navigera i ekonomisk motvind.
Även om tillsynsmyndigheter inte gick in, skickade FTC-anställda och Michigans Department of Attorney General e-postmeddelanden fram och tillbaka i månader, enligt meddelanden som KFF Health News erhållit genom en begäran om offentliga register från staten.
FTC bad riksåklagarens kontor att koppla sina anställda till arbetsgivare och statliga tjänstemän, plus tillhandahålla information och data om hälsovårdslandskapet i staten, visar e-postmeddelandena. FTC intervjuade chefer från BorgWarner, en billeverantör, och CMS Energy, ett allmännyttigt företag.
Jackson sa att han också intervjuades av FTC, som han sa var mindre intresserad av hans tankar om affären än i Michigans marknadsdynamik. Det är svårt att hämta mycket från FTC:s bedömning av sammanslagningen eftersom många av de e-postmeddelanden som staten skickade till KFF Health News är redigerade. Men de illustrerar vilken information och vilka personer som FTC konsulterade för att nå ett beslut.
E-postmeddelandena tyder också på att statliga tjänstemän gjordes medvetna om FTC:s resultat. På kvällen den 13 januari 2022 skickade en assisterande AG ett långt e-postmeddelande till Michigan justitieminister Dana Nessel om FTC:s granskning av möjliga antitrustkonsekvenser, enligt ämnesraden. I den version som KFF Health News lämnade var dock hela mejlet – förutom hälsningen och signaturen – mörklagt.
Nästa dag, visar andra e-postmeddelanden, började sjukhustjänstemän diskutera det slutliga språket med AG:s kontor för ett pressmeddelande som tillkännager att affären snart skulle avslutas. Michigan flyttade inte för att blockera affären eller undersöka ytterligare. Danny Wimmer, talesman för Nessel, en demokrat, sa att affären föll utanför hennes kontors auktoritet, vilket ytterligare frustrerade Jackson, från Economic Alliance for Michigan.
“Vi måste ge statliga tillsynsmyndigheter verktygen för att åtminstone bedöma sammanslagningar i hälso- och sjukvårdssystemet,” sa Jackson.
Kalifornien: Huntington Hospital – Cedars-Sinai Health System
Nessel ståndpunkt är inte den attityd som intas i alla stater. Ett fusionsavtal 2020 i Kalifornien mellan Huntington Hospital i Pasadena och Cedars-Sinai Health System, med sitt flaggskeppssjukhus i Los Angeles, uppmärksammades av dåvarande delstatsåklagaren Xavier Becerra, som införde villkor, såsom pristak för att skydda konsumenterna.
Becerra, en demokrat som nu är sekreterare för hälso- och sjukvård och mänskliga tjänster, hade hävdat att fusionen över marknaden skulle leda till högre priser.
Arbetsgivare förlitade sig på att ha både Cedars-Sinai och Huntington Hospital i sina nätverk för att säkerställa adekvat tillgång till alla anställda utspridda över den massiva Los Angeles-regionen – med en befolkning som är större än den i de flesta stater – som Kaliforniens tjänstemän sa har flera distinkta marknader som betjänar patienter. Om de två skulle kombineras, skulle arbetsgivarna behöva acceptera prishöjningar för att behålla tillgången till båda enheterna, enligt en analys som AG:s kontor beställt. Hälsosystem kan “hota att skapa viktiga hål i en hälsoplans leverantörsnätverk”, sa analysen, genom att vägra att inkludera alla sjukhus, vilket ger systemet större hävstång för att extrahera högre priser från hälsoplanen.
Cedars-Sinai och Huntington stämde AG på grund av villkoren för sammanslagningen. I slutändan kom parterna överens om reviderade villkor, som inkluderade ett tioårigt förbud mot allt-eller-inget-avtal med försäkringsbolag och ett tak för prishöjningar i fem år.
Uppgörelsen gjorde det möjligt för Cedars-Sinai att utöka tillgången samtidigt som det återspeglar ett gemensamt mål att “hålla hälsovård överkomlig”, säger Duke Helfand, talesperson för Cedars-Sinai. Ändå ansågs det vara en vinst för antitrustupprättare, med implikationer som kunde återklanga över hela landet, sa vissa hälsoekonomer.
Missouri: BJC-Saint Lukes sammanslagning
I Missouri är nyckelfrågan om statliga tjänstemän kommer att ingripa. Justitieminister Andrew Bailey, en republikan, granskar sammanslagningen, vilket kräver hans kontors godkännande innan det kan stängas, säger Madeline Sieren, talesperson för AG.
Varken BJC eller Saint Luke svarade på frågor från KFF Health News om potentiella prishöjningar eller planer på att förbättra kvaliteten. Sjukhusen har uppskattat att det sammanslagna systemet kommer att generera årliga intäkter på över 10 miljarder dollar.
Missouri-systemen borde förklara hur denna sammanslagning kommer att gynna patienter genom att sänka kostnaderna och förbättra kvaliteten, sa Garmon.
“Om de faktiskt gör dem eller inte beror på om de faktiskt har incitamentet att göra dem,” sa Garmon.
KFF Health News (tidigare känt som Kaiser Health News, eller KHN) är en nationell nyhetsredaktion som producerar djupgående journalistik om hälsofrågor. Tillsammans med Policy Analysis och Polling är KHN ett av de tre stora verksamhetsprogrammen på KFF (Kaiser Family Foundation). KFF är en ideell organisation som tillhandahåller information om hälsofrågor till nationen.
